Šai lidmašīnas avārijai visur vajadzētu būt brīdinājumam pilotiem par vairākiem tematiem, tostarp izlidošanas procedūrām, nakts lidojuma apdraudējumiem , kontrolētu lidojumu uz reljefu , VFR / IFR atstarpēm un lidojumu apkalpošanas speciālistu lomu, sniedzot pilotiem norādījumus un padomus par lidojums.
Saskaņā ar NTSB avārijas ziņojumu Hawker Siddeley lidmašīna DH.125-1A / 52 (vecāka versija Hawker 800) nokrita kalnā pēc pacelšanās no Brown Field Municipal Airport lidostas 1991. gada 16. martā. Abi piloti un astoņi pasažieri uz kuģa tika nogalināti, tostarp septiņi grupas dalībnieki un vadītājs no valsts superstar Reba McEntire grupas. McEntire kopā ar savu vīru, kurš bija arī viņas vadītājs, nolēma pavadīt nakti San Diego, pirms nākamajā rītā aizlidoja.
Lidojumu vajadzēja veikt, izmantojot instrumentu lidojuma plānu no Brown Field, kas atrodas tieši ārpus San Diego B klases gaisa telpas , uz Amarilu, Teksasu, un tas varētu kalpot kā degvielas padeve pirms turpināšanas.
Interesanti, ka pilots runāja ar lidojumu apkalpošanas speciālisti ne vienreiz, bet trīs reizes, cenšoties noskaidrot, kā labāk lidot no lidostas.
Pirmajā sarunā ar lidojuma dienesta speciālistu pilots iesniedza lidojumu plānu IFR. Tas bija aptuveni pulksten 11:20 pēc vietējā laika, un pilots jautāja par lidmašīnas novirzīšanu zem VFR un gaisa kuģa IFR atdevi.
Briefers jautāja pilotiem, ja viņš bija iepazinies ar izbraukšanas procedūru, un pilots teica: "Nē, ne tiešs". Pēc tam lidojuma dienesta speciālists mēģināja meklēt izbraukšanas procedūras, lai informētu pilotu, un tur bija dažas neskaidrības par to, kur atrast procedūras. Ne pilots, ne briefer nevarēja ātri atrast. Pilots beidzot nolēma, ka viņš pats uzraudzīs procedūru.
Apmēram 23:53 pilots atkārtoti piezvanīja lidojuma dienesta speciālistam un ziņoja, ka viņš nevarēja atrast standarta instrumenta izlidošanas procedūru, uz kuru norādījis speciālists. Sarunas laikā tika apspriests, ka SID atrodas termināļu procedūru rokasgrāmatas nodaļā STAR (standarta terminālu ierašanās) un procedūras tika izlasītas pilota statusā. Pilots paziņoja, ka bija viss, kas viņam bija vajadzīgs, un telefona zvans beidzās.
Pilotajam lidojuma dienesta stacijā notika trešais telefona zvans plkst. 12.28, un šoreiz pilots apšaubīja IFR izbraukšanas procedūras izmantošanu, kas viņu aizvedīs uz B klases gaisa telpas robežu. Pilots zināja, ka, izmantojot standarta instrumenta izlidošanas procedūru kā VFR pilots, viņš potenciāli varētu būt B klases gaisa telpā, pirms viņš saņēma atļauju, kas būtu problemātiska, jo ir jāievēro atļauja iekļūt B klases gaisa telpā.
Pēdējā telefona zvana laikā pilots apšaubīja speciālistu par šo procedūru, atgādinot viņam, ka viņš plāno atkāpties no VFR, un iesaka viņam, iespējams, vienkārši doties uz ziemeļaustrumiem un palikt VFR zem 3 000 pēdām. Briefer piekrita, sakot: "Jā, protams, tas būs labi."
Ne lidojuma dienesta speciālists, ne pilots neņēma vērā augošo reljefu lidostai austrumos, un neviena no tām nenorādīja, ka minimālais nozares augstums (MSA) uz austrumiem no lidlauka izlidošanas virzienā bija 7 600 pēdas - daudz vairāk nekā 3000 pēdu augstums, ko pilots izvēlējās lidot. VFR minimālais drošais augstums konkrētajā nozarē bija 6,900 pēdas.
Pilotais atkāpās no Runway 8 pie Brown Field 1.49. Laiks tuvējā lidostā bija skaidrs, redzamība bija vismaz 10 jūdzes, un vēji bija mierīgi.
Liecinieki ziņoja, ka mākoņi varētu būt tuvāk 4000 pēdu ap negadījuma apgabalu. Tikai vienu minūti pēc pacelšanās gaisa kuģis sazinājās ar pieejas kontroles iekārtu, lai pieprasītu savu IFR atļauju, un viņam tika paziņots, ka viņa klīrenss ir pagājis, bet gan gaidīšanas režīmā, un kontrolieris to atdos atpakaļ sistēmā. Lidmašīna nokļuva San Isidro kalnos aptuveni 3300 pēdu augstumā tikai pēc brīža, kad ATC ir piešķīrusi nūju kodu. Kalnu grēdas maksimums, saskaņā ar VFR sekciju, atrodas apmēram 3550 pēdas.
Pēc pētnieku domām, lidmašīnas spārns nokļūst kalna virsotnē, un tas vairākas reizes pagriezās pa kreisi, izkliedējot vrakus plašajā apgabalā. NTSB ziņojumā konstatēts, ka iespējamais avārijas cēlonis ir: "nepareiza plānošana / lēmums, ko veicis pilots, pilots nespēj uzturēt pareizu augstumu un klīrensu virs kalnu reljefa un kopplūsmas nespēja pienācīgi uzraudzīt lidojuma attīstību. Faktori, kas saistīti ar negadījumu, bija: nepietiekama informācija par reljefu, ko lidojuma dienesta speciālists sniedza pirmslidojuma instruktāžas laikā, pēc tam, kad izmēģinājuma laikā tika uzdots jautājums par maza augstuma nobraukšanu, tumsu, kalnu reljefu, gan pilota nepazīšanu ģeogrāfiskajā apgabalā, gan arī kopplatības trūkumu iepazīšanās ar lidmašīnu. "
Šis negadījums ir brīdinošs stāsts par to, ka visi piloti ir modri, kad nakts laikā tiek izlidoti VFR vai IFR, jo īpaši nepazīstamā teritorijā. Ja šie piloti ņēma laiku, lai iegūtu IFR atļauju uz zemes, vai uz momentu, lai apskatītu minimālo nozares augstumu (MSA) ar IFR pieeju vai izlidošanas diagrammu vai VFR diagrammu, šai nakti varēja izglābt 10 dzīvības.
Pēc negadījuma pētnieki intervēja gaisa kuģa ekspluatantu, lai mēģinātu izpētīt, kāpēc piloti nezināja apkārtējo reljefu, pat pēc dienas, kad lidoja lidostā. Saskaņā ar šo ziņojumu no flightsafety.org, izmeklētāji lūdza Duncan Aircraft Sales īpašniekam, kas apkalpo šo gaisa kuģi, ja pilotiem būtu VFR sadaļas diagrammas. Atbilde, varbūt nav pārsteidzoša, varbūt ir raksturīga neuzkrītošai drošības kultūrai: "Tas ir dievišķais strūklu apģērbs, mums nav VFR tabulu."